Спайки брюшной полости код по мкб 10. Спаечная болезнь брюшной полости: симптомы и лечение. Диагностика спаечной болезни

Цистит

Спаечная болезнь характеризуется образованием спаек в виде тяжей из соединительной ткани в брюшной полости, что происходит вследствие защитной реакции организма для ограничения зоны распространения патологического процесса.

В хирургии спаечная болезнь по МКБ 10 имеет код К66.0 , который определяет этиологический фактор, патоморфологические признаки и распространенность. Данная рубрика в Международной классификации болезней 10 пересмотра содержит информацию о едином унифицированном протоколе диагностики, лечения и профилактических мероприятий по поводу острого или хронического спаечного процесса в кишечнике. Для ведения пациента с наличием соединительнотканных тяжей в брюшной полости, доктора используют локальные протоколы, имеющие некоторые отличия для каждого, отдельно взятого лечебного учреждения.

Этиология

Спаечная болезнь брюшной полости или малого таза в большинстве случаев обусловлена одинаковыми этиотропными факторами. Так, основными причинами специалисты выделяют следующие:

механические повреждения брюшной полости;
продолжительные воспалительные состояния;
хронические заболевания органов мочеполовой системы на фоне ревматических изменений состава крови;
хирургические вмешательства или воздействие инородных тел на внутренние органы;
острый аппендицит.

Острая форма патологии требует экстренной госпитализации в стационар.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Тазовые перитонеальные спайки у женщин (N73.6)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Спайки - это тонкие тяжи, пленки и сращения, возникающие между соседними органами. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины - своеобразной оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости. Факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу: предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (лапаротомия, лапароскопия), воспалительные заболевания придатков матки, наружный генитальный эндометриоз [ 2, 3,4,5,6].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Тазовые перитонеальные спайки

Код протокола

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

УЗИ - ультразвуковое иссследование

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОМТ - органы малого таза

ОАК - общий анализ крови

АСаТ - аспартат трансаминаза

АЛаТ - аланинаминотрансфераза

ЭКГ - электрокардиограмма

RW - реакция Вассермана

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

УД - уровень доказательности

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов - пациентки, имеющие в анамнезе несколько операций на органах брюшной и тазовой полости, выраженные тазовые перитонеальные спайки с вовлечением кишечника, сальника и органов малого таза.

Пользователи протокола - врачи акушер - гинекологи стационаров.

I: Доказательства, полученные из по крайней мере одного должным образом рандомизированного контролируемого исследования.

II-1: Доказательства хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации.

II-2: Доказательства хорошо разработанной когорты (предполагаемой или

Ретроспективной) или исследования методом случай-контроль, предпочтительно больше чем один центр или исследовательская группа.

II-3: Доказательства, полученные из сравнений между временами или места с или без вмешательства.

III: Мнения экспертов, основанных на клиническом опыте. Описательные исследования или отчеты эксперта.

A. Есть достоверные свидетельства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие.

B. Есть справедливые доказательства, чтобы рекомендовать клиническое профилактическое действие.

C. Существующие доказательства находятся в противоречии и не позволяют

D. Есть справедливые доказательства, чтобы рекомендовать против клинического решения.

E. Есть достоверные свидетельства, чтобы рекомендовать против клинического решения.

I. Есть недостаточные доказательства (в количестве или качестве), чтобы сделать рекомендация; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения .

Классификация

Клиническая классификация

Классификация стадии спаечного процесса по лапароскопической картине:

І стадия - одиночные тонкие спайки;

II стадия - плотные спайки, которые занимают менее половины поверхности яичника;

III стадия - многочисленные плотные спайки, которые занимают свыше половины поверхности яичника;

IV стадия - плотные пластинчатые спайки, которые занимают всю поверхность яичника.

Выраженность спаечного процесса в малом тазу коррелирует со степенью спаечного процесса в брюшной полости.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:

Группа крови и резус - фактор

Общий анализ мочи

Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты)

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)

Коагулограмма

Кровь на ВИЧ, гепатиты, RW

Флюорография грудной клетки

Мазок на степень чистоты

Мазок на онкоцитологию

Консультация терапевта

УЗИ малого таза и брюшной полости

Дополнительные диагностические мероприятия:

МРТ малого таза

Консультация хирурга

Диагностические критерии:

1) Жалобы и анамнез - симптомы спаек малого таза чаще всего проявляются в виде тазовых болей. В зависимости от пораженного органа, тазовая боль может отдаваться в область прямой кишки, крестца, влагалища. При спайках кишечника возникают боли в животе, чаще всего рядом с местом операционного разреза. Характер боли —ноющий или тянущий.

Спайки малого таза, симптомы могут усиливаться при физической нагрузке, передвижениях или изменении позы. Указывать на спайки кишечника, лечение которых нельзя откладывать, могут частые поносы или запоры, рвота, вздутие живота, спайки послеоперационные или после воспалений со временем «разрастаются» на соседние органы. После предыдущих лапаротомных операций, спайки сначала могут проявляться едва заметными тазовыми болями. Спайки, лечение которых не проводится, разрастаются и вызывают болезненные ощущения во всем малом тазу.

При развитии спайки в трубах не наступает беременность.

2) Физикальное обследование

Осмотр на зеркалах - смещение шейки матки в стороны;

Пальпация живота - отмечается боль при глубокой пальпации передней брюшной стенки, рубцы на передней стенке живота, не смещаемые при пальпации, подпаянные с подлежащими тканями;

Бимануальное гинекологическое исследование - резкая боль, смещение матки в стороны, вовлечение кишечника в спаечный процесс, образование конгломератов в полости малого таза.

3) Лабораторные исследования

Мазок на флору из влагалища - 4-я степень чистоты влагалища: реакция щелочная, палочек Дедерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов - энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.

4) Инструментальные исследования

УЗИ ОМТ и брюшной полости, МРТ ОМТ - отмечаются анэхогенные белые тяжи.

5) Показания для консультации специалистов - хирурга - выраженный спаечный процесс брюшной полости и малого таза, грубые рубцы передней брюшной стенки спаянные с подлежащими тканями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения - ликвидация спаек, восстановление фертильности

Тактика лечения - оперативное лечение лапароскопическим доступом, разъединение спаек .

Медикаментозное лечение

Основные препараты:

Цефалоспорины 3 поколения

Кетопрофен

Трамадол

Ацетилсалициловая кислота

Надропарин кальций

Физиологический раствор натрия хлорида 0,9%

Антагонисты H2 рецепторов или ингибиторы протонной помпы

Лидокаин

Ропивакаина гидрохлорид

Метоклопромид

Желатин

Фенилэфрин

Норэпинефрин

Пропофол

Атракурия безилат

Фентанил

Атропина сульфат

Севофлуран

Дифенгидрамин

Дополнительные препараты:

Гентамицин

Цефазолин

Метронидазол

Меропинем 1г

Другие виды лечения: физиолечение, грязелечение.

Хирургическое вмешательство:

Лечение спаечной болезни целиком и полностью зависит от степени тяжести заболевания. При острой и интермиттирующей форме заболевания, хирургическое лечение - лапароскопия, является единственным методом лечения в силу высокой эффективности и быстрого эффекта.

При выраженном распространении спаек показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Как правило, хирург - гинеколог диагностирует спаечную болезнь уже на операционном столе и одновременно проводит операцию - рассекает и удаляет спайки.

Возможно 3 варианта проведения лапароскопии:

Спайки рассекают посредством лазера - лазеротерапия;

Спайки рассекают при помощи воды под давлением - аквадиссекция;

Спайки рассекают при помощи электроножа - электрохирургия.

Используются альтернативные методы лапароскопии для вхождения в брюшную полость у больных с чревосечением и спаечным процессом:

Методика с применением пневмоперитонеума высокого давления . После введения иглы Вереша и создания пневмоперитонеума на уровне 20 - 30 мм рт.ст. в наиболее глубоком участке пупка через вертикальный внутрипупочный разрез вводят короткий троакар. Высокое давление пневмоперитонеума, используемое при первоначальном введении троакара, снижают сразу же после подтверждения атравматичности проникновения в брюшную полость. Высокое внутрибрюшное давление значительно увеличивает расстояние между передней брюшной стенкой и крупными забрюшинными сосудами [ УД II-1 А] .

Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия: первый прокол передней брюшной стенки производится в атипичных точках, т.е. в отдалении от пупка, используя область левого подреберья - игла Вереша вводится в левом верхнем квадранте по передней аксилярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже реберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a.epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастамозирующей на уровне пупка с нижней подчревной артерией. Затем под контролем телескопа, введенного в данный троакар, выбирают свободное от сращения место в околопупочной области для 10 миллиметрового троакара. Возможно введение иглы Вереша в девятом межреберье по передней подмышечной линии, париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межреберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет. Есть риск ранения диафрагмы и формирование пневмоторакса. Противопоказаниями являются спленомегалия, раздутие желудка, опухоль брюшной полости. Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметрового лапароскопа.

Проведение подобных манипуляций в правом межреберье исключают из-за высокого риска травмы печени [ УД А] .

Открытая лапароскопия позволяет избежать повреждений, связанных со «слепым» вхождением в брюшную полость. Процедура заключается в рассечении маленьким разрезом на уровне пупка брюшной стенки, наложение на апоневроз и (или) брюшину кисетного шва или по одному шву с краев. После чего в брюшную полость вводят троакар тупым способом без стилета. Этот метод представляет собой минилапаротомию. Данный метод относительно безопасен, но требует большой длины разреза, что вызывает потенциальный риск образования грыж и тщательной герметизации раны. Данная методика увеличивает длительность операции [УД II-2 C] . Огражденные троакары могут использоваться, чтобы уменьшиться раны входа. Нет никаких доказательств, что они приводят к минимальным внутренним повреждениям сосудов во время лапароскопического доступа [УД II-B] .

Прямое введение троакара

Методика базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в большей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа. Хирург рукой приподнимает переднюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем вводят лапароскоп и осматривают окружающие ткани. Достоинства: прямой доступ короче на 4, 3 мин [УД II-2 В] .

Применяется традиционное вхождение в брюшную полость с использованием теста Пальмера. Данный тест разработан для того, чтобы определить, свободно ли месторасположение иглы от сращений или кишечных петель как следствие ранее перенесенных операций. После введения иглы Вереша брюшная полость заполняется углекислым газом. Наполовину наполненным жидкостью шприцом с иглой производят пункцию брюшной полости рядом с иглой в предполагаемом направлении движения первого троакара, в связи с повышенным давлением происходит аспирация содержимого брюшной полости в шприц. Чистый газ показывает, что место свободно, отсутствие аспирата или кровь указывает на спайки, мутная жидкость говорит о пункции кишечной петли. Повторяют неоднократно в различных местах передней брюшной стенки, пока не получают чистый газ [УД I-А] .

Профилактические мероприятия:

Регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение урогенитальных инфекций, естественное планирование семьи: предохранение от нежелательной беременности, отказ от абортов, роды через естественные родовые пути, регулярная половая жизнь, бережное оперативное вмешательство, использование противоспаечного барьера (гель), ранняя активация после операции, физиолечение.

Дальнейшее ведение - на амбулаторном этапе физиолечение, грязелечение, физический покой в течение 3-6 месяцев, динамическое наблюдение у врача гинеколога.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для госпитализации - хронический болевой симптом, бесплодие, хроническая тазовая боль, кишечные расстройства из-за спаек, тип госпитализации - плановая .

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1) Philippe Laberge, George Vilos, Jeffrey Dempster, Artin Ternamian. Full Guideline. Laparoscopic Entry: A Review of Techniques, Technologies, and Complications No. 193, May 2007. 2) Адамян Л.В., Мынбаев О.А., Арсланян К.Н., Стругацкий В.М., Кочарян Л.Т., Данилов А.Ю. Характеристика перитонеальных спаек при повторных операциях в гинекологии //Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урология, онкогинекология). Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 2001. - С.533-537. 3) Kumakiri J, Kikuchi I, Kitade M, Kuroda K, Matsuoka S, Tokita S, Takeda S. Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy.//J Minim Invasive Gynecol. 2010 Jul-Aug; 17(4):480-6. 4) Краснова И.А., Мишукова Л.Б., Головкина Н.В., Штыров С.В., Бреусенко Н.В. Значимость ультразвукового метода исследования для диагностики спаечного процесса перед лапароскопическими операциями // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. Под ред. В.И Кулакова, Л.В.Адамян. М.: ПАНТОРИ, 2002. - С.509-510. 5) Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, Jardon K, Rabischong B, Botchorishvili R, Pouly J, Mage G, Canis M. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. //BJOG. 2011 Feb;118(3):292-8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02774.x. 6) Merviel P, Lourdel E, Brzakowski M, Garriot B, Mamy L, Gagneur O, Nasreddine A. Should a laparoscopy be necessary in case of infertility with normal tubes at hysterosalpingography?.// Gynecol Obstet Fertil. 2011 Sep;39(9):504-8.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Спаечная болезнь - синдром, обусловленный образованием спаек в полости брюшины вследствие перенесённых заболеваний, травм или хирургических операций, характеризуется частыми приступами относительной непроходимостью кишечника.

Послеоперационная спаечная болезнь традиционно остается наиболее сложным разделом абдоминальной хирургии. Общее количество указанных осложнений достигает, по литературным данным. 40% и более. Большая часть из них требует повторного оперативного вмешательства, нередко гораздо более травматичного и опасного, чем первоначальная операция.

Несмотря на обилие специальной литературы, посвященной этой проблеме, практическое здравоохранение ещё не располагает достаточно объективными, простыми и безопасными методами диагностики такого состояния, как спаечная болезнь, а также эффективными методами рационального его лечения и профилактики.

Трудности диагностики затрудняют выбор тактики лечения, особенно при решении вопроса о необходимости повторного оперативного вмешательства. В этом вопросе мнения авторов кардинально разделяются - от необходимого ранних плановых (или программных) релапаротомий и открытого ведения брюшной полости (лапаростомии) до применения поздних релапаротомий. Вместе с тем все клиницисты сходятся в едином мнении, что релапаротомия относится к категории хирургических вмешательств с высокой степенью операционного риска выполняемых у наиболее сложного и ослабленного контингента больных. Это в свою очередь, определяет показатели летальности, составляющие после таких операций, по разным данным от 8 до 36%.

Следует отметить, что абсолютное большинство практических хирургов остаются на позиции, что спаечная болезнь должна лечится путём широкой релапаротомий. При этом пересечение сдавливающих тяжей и разделение межкишечных сращений при кишечной непроходимости, безусловно, спасает жизнь больного, но неизбежно провоцирует образование спаек ещё в большем количестве. Таким образом, пациент подвергается риску повторной операции, возрастающему с каждым вмешательством.

Попыткой разорвать этот порочный круг стала предложенная Noble интестинопликация с помощью серозно-мышечных швов, призванных предупредить беспорядочное расположение кишечных петель и обструкцию. Из-за большого количества осложнений и плохих отдалённых результатов эту операцию сейчас практически не применяют.

Недостаточно разработаны также методы консервативного воздействия на патогенез послеоперационной спаечной болезни с целью профилактики и лечения.

Спаечная болезнь - патологическое состояние, обусловленное образованием спаек в брюшной полости после операций, травм и при некоторых заболеваниях.

Спаечная болезнь может быть двух форм:

врожденная (редко) как аномалия развития в виде плоскостных межкишечных сращений (тяжи Лейна) или сращений между частями ободочной кишки (мембраны Джексона);
приобретенными после операций, травм с кровоизлияниями в висцеральный листок брюшины, воспалений брюшины (висцерит, перитонит, переходные процессы при воспалительных перипроцессах внутренних органов).

Код по МКБ-10

К56.5. Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью.
К91.3. Послеоперационная кишечная непроходимость.

Чем вызывается спаечная болезнь?

После операций формированию патологического процесса в брюшной полости способствует длительный парез кишечника, наличие тампонов и дренажей, попадание в брюшную полость раздражающих веществ (антибиотики, сульфаниламиды, тальк, йод, спирт и др.), остатки крови, особенно инфицированной, раздражение брюшины во время манипуляций (например, не промакивание экссудата, а вытирание его тупфером).

Распространенность и характер патологического процесса могут быть различными: ограниченный зоной операции или воспаления, иногда отграничивая целый этаж брюшной полости, чаще полость малого таза; в виде припаивания воспаленного органа (желчного пузыря, петли кишки, желудка, сальника) к передней брюшной стенке; в виде отдельных тяжей (штранг), прикрепленных в двух, точках и приводящих к сдавливанию кишечной петли; в виде обширного процесса, захватывающего всю брюшную полость.

Как развивается спаечная болезнь?

Спаечная болезнь – очень сложная патология, ее невозможно решить без чёткого понимания процессов, протекающих в брюшной полости.

По мнению современных исследователей, защитные клеточные процессы, иницирующиеся различными интраперитонеальными повреждающими моментами - оперативное вмешательство, травма, воспалительные процессы различного генеза развиваются при непосредственном участии основных «генераторов» клеток воспаления - брюшины и большого сальника. Именно они обеспечивают наибольшее значение с точки зрения филогенеза механизмы клеточной защиты.

В этом вопросе следует остановиться на производных моноцитов – перитонеальных макрофагах. Речь идет о так называемых стимулированных перитонеальных макрофагах, т.е. фагоцитах, входящих в состав воспалительного экссудата брюшной полости. В литературе показано, что в первые часы воспалительной реакции в брюшную полость выходят в основном нейтрофильные лейкоциты, а к концу первых или началу вторых суток в экссудат мигрируют монокуклеары, активирующиеся и дифференцирующиеся в перитонеальные макрофаги. Их функции определяются способностью интенсивно поглощать различные биологические субстраты и активно участвовать в катаболизме интраперитонеального процесса. Именно поэтому состояние макрофагальных реакций в патогенезе спаечной болезни можно считать бесспорным.

При изучения состояния защитных клеточных реакций у человека наиболее информативным считают метод изучения асептической воспалительной реакции (АВР) в «кожном окне».

Для осуществления этого исследования на скарифицированную поверхность исследуемого накладывают и закрепляют стерильное предметное стекло для снятия отпечатков через 6 и 24 ч, получая, таким образом, клеточный материал первой и второй фаз АВР. В последующем их окрашивают и изучают под микроскопом, оценивая своевременность смены фаз (хемотаксис), процентный клеточный состав, количественное взаимоотношение различных элементов и цитоморфологию.

Исследования, проведённые по этой методике, показали, что у здоровых людей в первой фазе АВР нейтрофилы составляют в среднем 84,5%, а макрофаги – 14% во второй фазе АВР наблюдают противоположное соотношение клеток: нейтрофилы - 16,0%, а макрофаги - 84%, эозинофилы не превышают 1,5%.

Лимфоциты не обнаруживают вообще. Всякого рода отклонения в указанной последовательности выхода и процентного соотношения клеток свидетельствует о нарушении клеточных механизмов защиты.

В последнее время появились клинические и экспериментальные исследования, в которых говорится, что спаечная болезнь – результат нарушения обмена соединительной ткани, в частности коллагена. Стабилизация цепей коллагена осуществляется при участии медьсодержащегоо фермента лизилоксидазы, катализирующего превращение лизилодезоксилизина в альдегиды. Эти альдегиды, в свою очередь, образуют поперечные ковалентные связи, формируя трёхспиральную молекулу нерастворимого зрелого коллагена. Активность лизилоксидазы прямо связана с активностью N-ацетилтрансферазы - конституционального фермента, катализирующего процесс инактивации токсических продуктов обмена веществ и привносимых извне лигандов.

Общеизвестно, что человеческая популяция по активности N-ацетилтрансферазы делится на так называемых «быстрых» и «медленных» ацетиляторов. При этом к медленным ацетиляторам относят лиц с процентом ацетилирования менее 75, к быстрым ацетиляторам - с процентом ацетилирования, превышающим 75.

Процесс регенерации брюшины образование коллагеновых волокон у индивидуумов с различной скоростью ацетилирования происходит по-разному.

У медленных ацетиляторов накапливаются субстраты ацетилирования (эндогенные и экзогенные хелатные комплексы), которые связывают ионы меди, входящие в состав лизилоксидазы. Скорость синтеза кросс-связей снижается, количество формирующихся волокон невелико. Накапливающийся латерантный коллаген по принципу обратной связи активирует эндогенную коллагеназу.
У быстрых ацетиляторов накопления субстратов ацетилирования не происходит. ионы мели не связываются, активность лизилоксидазы высокая. Происходит активный синтез и отложение коллагеновых волокон на имеющихся наложениях фибрина. На этих волокнах в свою очередь оседают фибробласты, что извращает нормальное течение регенерации брюшины и приводит к формированию спаечной болезни.

Спаечная болезнь развивается вследствие присутствия причинно-следственной связи между цитодинамическими, цитоморфологическими сдвигами нормального течения местных и общих клеточных реакций защиты при расстройствах репаративного синтеза коллагена.

Указанные осложнения в клинической практике представлены такими состояниями, как: ранняя непроходимость кишечника (РСНК), поздняя кишечная непроходимость (ПСНК) и спаечная болезнь (СБ).

Исходя из вышеизложенного, у больных, у которых есть спаечная болезнь, необходимо проводить комплексное исследование, включающее фенотипирование по скорости ацетилирования, изучение цитодинамических процессов и цитоморфологии фагоцитирующих клеток в перитонеальном экссудате (местная клеточная реакция), в «кожном окне» по Ребуку (общая клеточная реакция). Верификацию полученных данных необходимо проводить методам ультразвуковой эхографии (ультрасонографии) брюшной полости и видеолапароскопии.

Спаечная болезнь характеризуется наличием изменений в исследуемых параметрах характерные только для указанной патологии.

Цитодинамические реакции в послеоперационном периоде у этих больных имели свои особенности как в перитонеальном экссудате, так и в отпечатках «кожного окна». Так, в перитонеальном экссудате наблюдали сниженное количество макрофагальных элементов, в течении АВР - нарушение макрофагального хемотаксиса и повышенное содержание волокон фибрина в ранке «кожного окна». Средняя скорость ацетилирования у детей с РСНК была достоверно выше, чем больных с благоприятным течением послеоперационного периода, и составлял; 88,89±2.8% (р

Результаты проведённых исследований позволили прийти к следующему заключению.

Если оперативное вмешательство на органах брюшной полости выполняется у ребенка с фенотипом быстрого ацетилирования и при этом у него присутствует недостаточность макрофагальной реакции, обусловленная нарушением хемотаксической активности мононуклеарных фагоцитов, то, с одной стороны, будет происходить усиленное фибринообразование и ускоренный синтез коллагена за счёт интенсивной пролиферации фибробластов, опережающей скорость нормального катаболизма фибрина, а с другой стороны - неадекватная макрофагальная реакция, извращая кинетику воспаления, что приведёт к длительной персистенции продуктов деградации брюшины, обусловливая сенсибилизацию организма продуктами тканевого распада и формирование гиперчувствительности замедленно типа, хронического воспаления на иммунной основе с привлечением ещё больше: количества фибробластов в очаг воспаления. Таким образом, все отмеченные процессы в совокупности приведут к избыточному синтезу соединительной ткани – формированию такого состояния, как спаечная болезнь. Следует отметить, что сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта многократно увеличит риск патологического фибринообразования.

Как проявляется спаечная болезнь?

По клиническому течению различается острая, интермиттирующая и хроническая спаечная болезнь.

Острая форма сопровождается внезапным или постепенным развитием болевого синдрома, усилением перистальтики, клиникой динамической кишечной непроходимости, которую в большей части удается разрешить. Нарастающие боли и изменение их характера на постоянный свидетельствуют о развитии механической непроходимости.

Интермиттирующая форма сопровождается периодическими приступами, которые сопровождаются различными по характеру болями, диспепсическими расстройствами, запорами, сменяющимися поносами, чувством дискомфорта. Как правило, встречается при ограниченных патологическими процессах. Непроходимость кишечника развивается редко.

Хроническая форма проявляется ноющими болями в животе, чувством дискомфорта, запорами, снижением веса, приступами динамической кишечной непроходимости, но может развиться и механическая форма непроходимости.

Как распознается спаечная болезнь?

В основе диагностики лежит динамическое рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по кишечнику, иногда прибегают к ирригоскопии, если в процесс вовлечена толстая кишка. Одновременно с определением характера деформации кишечника и наличия препятствия для пассажа кишечного содержимого, определяют и рельеф слизистой кишки:

Это необходимо для дифференциальной диагностики с раком кишечника и канцероматозом.

Спаечная болезнь характеризуется деформацией рельефа слизистой оболочки, но он не прерывается, как при раке. В сомнительных случаях выполняют лапароскопию, но в период обострения она может представлять определенные трудности, а то и опасность повреждения раздутых петель кишки.

Успех лечения больных с послеоперационной спаечной болезнью во многом зависит от своевременной диагностики. Общеизвестные и широко применяемые методы диагностики не всегда приводят к желаемым результатам, побудило клиницистов к разработке комплексной диагностической программы для прогнозирования данной патологии. Эта программа включает применение химического метода определения типа ацетилирования конкретного больного, патоморфологических методик изучения местных и общих клеточных реакций, УЗИ брюшной полости, традиционного рентгенологического обследования, лапароскопии.

Ультразвуковую диагностику при подозрении на спаечную болезнь применяют условиях использования современной аппаратуры. Она позволяет получать характерную эхографическую картину практически неинвазивно.

Следует, однако, помнить, что при ультразвуковой диагностике кишечной непроходимости вследствие спаечной болезни нельзя ориентироваться лишь на статическую картину. Более достоверные данные получают при проведении эхоскопии в режиме реального времени, что позволяет выявить поступательное перемещение частиц в кишечной трубке в норме и феномен возвратно-поступательного - при признаках механической кишечной непроходимости. Это явление было выявлено почти у всех больных и названо «симптомом маятника». Тем не менее, при всей информативности и возможности ультразвуковой диагностики в значительной степени бывают ограничены сопутствующими явлениями пареза кишечника. Для решения этой проблемы был разработан способ дифференциальной диагностики механической и динамической кишечной непроходимости. С этой целью выполняют УЗИ органов брюшной полости, при котором визуализируются расширенные петли тонкой кишки, заполненные жидким содержимым, что говорит о нарушении пассажа по кишечной трубке. Вводят неостигмина метилсульфат в возрастной дозировке с последующей чрескожной электростимуляцией кишечника и повторно проводят эхографическое исследование. Если в результате проведённой стимуляции происходят сокращение просвета кишки и поступательное движение частиц, можно с уверенностью отвергнуть диагноз механической кишечной непроходимости и лечить больного консервативно. При механической непроходимости

После стимуляции усиливаются болевые ощущения, нередко возникает рвота, при эхографическом исследовании петли кишки не сокращаются в размерах, отмечают поступательное движение химуса - «симптом маятника», что позволяет диагностировать механическую кишечную непроходимость и формулировать показания к её хирургическому разрешению.

Общеизвестна достаточно характерная картина рентгенологической диагностики кишечной непроходимости (в виде как обзорных рентгенографии брюшной полости, так и рентгеноконтрастных исследований с бариевой взвесью). В этой связи, при всём уважении к старому испытанному методу, следует упомянуть отрицательные его стороны: лучевую нагрузку, длительность диагностического процесса, затруднения при дифференциальной диагностике динамической кишечной проходимости от механической.

Как лечится спаечная болезнь?

Говоря о методах лечения как ранних, так и поздней послеоперационной спаечной болезни, следует указать на несостоятельность унификации в проблеме

выбора лечебной тактики при данной патологии. В этой части решения проблемы должен быть принят принцип дифференцированного подхода, зависящий от наличия конкретной клинической формы послеоперационного осложнения.

При этом первоочередной задачей следует считать стремление избежать широкой лапаротомии, а в случае абсолютных показаний к оперативному лечению достичь излечения с помощью эндохирургического вмешательства или минилапаротомии.

Говоря о лечении детей, у которых есть спаечная болезнь, следует отметить следующее. Общеизвестно, что до настоящего времени все клиницисты, за редким исключением, старались всевозможными путями уйти от оперативного лечения детей со спаечной болезнью, особенно без явлений непроходимости, отдавая предпочтение консервативным методам лечения, обычно малоэффективным.

На современном этапе лечебная тактика должна складываться из активного выявления детей со спаечной болезнью, проведения предоперационного лечения, а затем полного устранения спаечного процесса в брюшной полости с помощью лапароскопической техники.

Показания к хирургическому лечению спаечной болезни включают следующий симптомокомплекс:

Частые болевые приступы, сопровождающиеся явлениями кишечной непроходимости (рвота, задержка стула и газов).
Рецидивирующие боли в животе, особенно при прыжках и беге (симптом Кноха, или «натянутого сальника»).
Интенсивные боли в животе, зачастую сопровождающиеся рвотой, возникающие после нарушения диеты в виде переедания.
Явления полной кишечной непроходимости, разрешённые в процессе проведения консервативных мероприятий.

Естественно, что основой и залогом последующего успеха здесь служат методы диагностики, о которых шла речь выше. Причём компоненты указанной диагностической программы позволяют не только установить наличие такого состояния, как спаечная болезнь, но и определить дифференцированную тактику последующего лечения. Исходя из вышеизложенного, всем быстрым ацетиляторам необходимо назначать предоперационную подготовку, направленную на трансформацию спаек с целью снижения травматичности последующего лапароскопического вмешательства и профилактики рецидива спаечной болезни.

Лечится спаечная болезнь следующим образом. Параллельно с обследованием больного в плане подготовки к оперативному вмешательству на брюшной полости назначают в возрастной дозировке пеницилламин 1 раз в день во время приёма пищи (предпочтительнее во время обеда). Обязательные компоненты лечения - препараты. нормализующие микрофлору кишечника (бифидобактерии бифидум, бифидобиктерии бифидум + кишечные палочки), и витамин Е в качестве антигипоксанта. Прочую медикаментозную терапию применяют только для коррекции каких-либо патологических сдвигов, обнаруженных в процессе обследования. Одновременно проводятся физиотерапевтические процедуры, заключающиеся в фонофорезе с мазью Ируксол на переднюю брюшную стенку. В зависимости от предполагаемой степени распространённости и сроков существования спаечной болезни курс предоперационного лечения обычно занимает от 10 до 12 дней. При наличии полноценной поликлинической службы по месту жительства больного указанное лечение можно проводить амбулаторно.

По завершении предоперационного обследования и лечения выполняют лечебную лапароскопию, при которой окончательно оценивают распространённость спаечной болезни, отмечают положительный эффект от проведённой предоперационной медикаментозной подготовки и осуществляют собственно разделение спаек.

В первую очередь необходимо ликвидировать спайки между париетальной висцеральной брюшиной. При этом большую их часть обычно разделяют тупым способом и практически бескровно.

Лишь отдельные длительно существующие и хорошо васкуляризованные спайки следует пересекать острым путём после электрокоагуляции, используя исключительно биполярные инструменты. В дальнейшем проводят тщательную ревизию, направленную на обнаружение межкишечных штрантов, которые также необходимо ликвидировать. Отдельные межкишечные плоскостные сращения, не вызывающие явлений кишечной непроходимости, допустимо не разделять, поскольку они не определяют в дальнейшем каких-либо патологических явлений.

Процедуру завершают заключительной ревизией брюшной полости для оценки полученного результата и проверки полноценности гемостаза, после чего эвакуируют газ пневмоперитонеума, удаляют лапароскопические порты и зашивают.

Как правило, на 2-е сутки послеоперационного периода дети болей в животе практически не испытывают, начинают ходить и в короткие сроки (5-7 гут) выписываются домой.

В катамнезе пациентов осматривают через 1 нед. 1, 3, 6 мес и 1 год. К особенностям данной катамнестической группы следует отнести склонность к развитию дисбактериоза кишечника и различной гастродуоденальной патологии в виде гастрита и гастродуоденита, что требует дополнительного участия гастроэнтеролога в наблюдении этих детей.

Слелует также отметить, что небольшая клиническая группа больных (медленных ацетиляторов) не требует предоперационного лечения, так как у них спаечная болезнь обусловлена фиксацией свободного края большого сальника к передней брюшной стенке в проекции лапаротомного доступа либо к петлям кишечника в ходе оперативного вмешательства вследствие предшествующих интраоперационных технических погрешностей. Таким больным следует выполнять лапароскопическую операцию через 2-3 дня после поступления в стационар. Выполняя лапороскопию по уже описанной методике, необходимо определить место фиксации большого сальника, коагулировать его по линии предполагаемого пересечения, а затем отсечь эндохирургическими ножницами. Дети из этой группы обычно склонны к рецидивам, а потому специального лечения не требуют.

Как предотвращается спаечная болезнь?

Говоря о том, как предотвращается спаечная болезнь, следует дать должное мнению многих авторов, считающих, что эти мероприятия следует начинать уже во время выполнения первого оперативного вмешательства. Адекватные операционные доступы, щадящие, нежные манипуляции с тканями и органами брюшной полости, строгое соблюдение правил асептики и антисептики в значительной степени снижают риск патологического спайкообразования, но не устраняют его полностью.

Профилактика РСНК весьма перспективна при использовании сведений, полученных в процессе комплексного изучения данной проблемы. Как было сказано, для развития этого осложнения необходимо два условия: фенотип быстрого ацетилировання и неадекватная макрофагальная реакция. Таким образом, исследуя параметры у больных в первые сутки послеоперационного периода, можно достаточно четко выделить группу пациентов, угрожаемых по развитию РСНК.

Если прогнозируется вероятность развития РСНК у конкретного больного, ему следует назначить профилактическое лечение, включающее препараты пенициламин в возрастной дозировке 1 раз в день в течение 7 дней, продигиозан 0.005% раствор в возрастной дозировке - 3 внутримышечные инъекции через день, витамин Е внутрь 3 раза в день и ультрафонофорез на переднюю брюшную стенку с мазью «Ируксол» (бактериальная коллагеназа-клостридиопептидаэа А).

Профилактикой ПСНК следует считать обязательное диспансерное наблюдение за детьми, перенёсшими оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Причём чем с большими техническими трудностями либо при больших патологических изменениях в брюшной полости происходило оперативное вмешательство, тем более тщательно необходимо осуществлять послеоперационный контроль с целью выявления такого патологического процесса, как спаечная болезнь и устранения её ещё до возникновения кишечной непроходимости.

Наиболее полноценные результаты даёт освидетельствование больных с использованием ультрасонографии в сроки 1 нед, 1,3, б мес и 1 год после операции на брюшной полости. Клинический опыт показывает, что риск развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений наиболее велик среди детей с фенотипом быстрого ацетилирования при наличии у них неадекватных клеточных реакции воспаления и поствоспалительной репарации брюшины. В связи с этим у больных, перенёсших операции на брюшной полости, особенно сопровождавшиеся значительной травматичностью и перитонитом, в послеоперационном период необходимо тщательно исследовать вышеупомянутые показатели.

При наличии данных, указывающих на расстройства цитодинамики и цитоморфологии, особенно у «быстрых ацетиляторов», необходимо проводить вышеуказанное профилактическое лечение.

Весь комплекс описанных профилактических мероприятий надёжно защищает пациентов абдоминального хирурга от такого состояния, как спаечная болезнь.

- Запор

- Рвота

- Тошнота

Спаечная болезнь (morbus adhaesivus) - термин, употребляемый для обозначения состояний, связанных с образованием спаек (соединительнотканных тяжей) в брюшной полости при ряде заболеваний, чаще воспалительного характера, после травматических повреждений и оперативных вмешательств.
Спаечную болезнь стали часто упоминать в литературе с конца XIX и начала XX века в связи с развитием абдоминальной хирургии.

Общие сведения о спаечной болезни

Органы брюшной полости и малого таза (матка, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь, прямая кишка) снаружи покрыты тонкой блестящей оболочкой – брюшиной. Гладкость брюшины в сочетании с небольшим количеством жидкости в брюшной полости обеспечивает хорошую смещаемость петель кишечника, матки, маточных труб. Поэтому в норме работа кишечника не мешает захвату яйцеклетки маточной трубой, а рост матки во время беременности не препятствует нормальной работе кишечника и мочевого пузыря.

Наиболее частой причиной спаечной болезни являются воспаление червеобразного отростка (аппендикса) и аппендэктомия (около 43%), на втором месте стоят заболевания и операции на органах малого таза и операции по поводу непроходимости кишечника (около 30%).

Воспаление брюшины – перитонит – очень опасное заболевание. И оно тем опаснее, чем большее пространство в брюшной полости или в малом тазу захватывает. Но в организме существует механизм, ограничивающий распространение перитонита, – образование спаек.

При развитии воспалительного процесса в малом тазу ткани в очаге воспаления становятся отечными, а поверхность брюшины покрывается клейким налетом, содержащим фибрин (белок, составляющий основу кровяного сгустка). Пленка фибрина на поверхности брюшины в очаге воспаления склеивает соседние поверхности друг с другом, в результате чего возникает механическое препятствие для распространения воспалительного процесса. После окончания острого воспалительного процесса в местах склеивания внутренних органов могут образовываться сращения в виде прозрачно-белесых пленок. Эти сращения и называются спайками. Функция спаек – защита организма от распространения гнойно-воспалительного процесса по брюшной полости.

Воспалительный процесс в брюшной полости не всегда приводит к образованию спаек. Если лечение спаечной болезни начато вовремя и проведено правильно, вероятность образования спаек уменьшается. Спайки образуются тогда, когда острый процесс переходит в хронический и заживление растягивается по времени.

Профилактика

Для профилактики спаечной болезни пациентам назначают физиопроцедуры , которые делают рубцы более мягкими и рассасывают спайки. Это могут быть магнитные процедуры, например, электрофорез с «Лидазой». Но они обычно эффективны в первое послеоперационное время. В большинстве случаев спаечная кишечная непроходимость приводит к новой операции . Однако в хирургии есть такие понятия, как острая кишечная непроходимость, и хроническая, рецидивирующая . При первой, когда налицо острая клиника, тяжелая симптоматика, рекомендована операция.

Спайки могут мешать нормальной работе внутренних органов. Нарушение подвижности петель кишечника может приводить к кишечной непроходимости. Спайки, затрагивающие маточные трубы, матку, яичники, нарушают попадание яйцеклетки в маточную трубу, передвижение сперматозоидов по маточной трубе, встречу сперматозоидов и яйцеклетки, продвижение зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки. В гинекологии спайки могут быть причиной бесплодия и тазовых болей.

Диета при спаечной болезни

Диета при спаечной болезни кишечника подбирается только в индивидуальном порядке, несмотря на то, что есть некоторые общие моменты. Так, абсолютно всем пациентам рекомендуется дробное питание. Под ним понимается то, что прием пищи необходимо разбить на небольшие порции по 5-6 раз в день. При этом питаться нужно только в одинаковое время.

Читайте также: аппендицит.

Симптомы спаечной болезни

Масштабы спаечного процесса в брюшной полости могут быть разными: от тотального распространения по всей поверхности брюшины до образования отдельных тяжей (штранг), фиксированных в 2 точках и вызывающих сдавление кишечных петель.

Как правило, спаечный процесс более выражен в зоне бывшей операции на органах брюшной полости. Часто петли кишечника припаиваются к послеоперационному рубцу или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.

По клиническому течению спаечную болезнь делят на:

острую,
интермиттирующую,
хроническую.

Острая форма проявляется внезапным или постепенным развитием болевого синдрома, усиленной перистальтикойкишечника, рвотой, подъемом температуры. Боли могут носить нарастающий характер.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

При нарастании кишечной непроходимости возникает рвота содержимым тонкой кишки, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия. При дальнейшем нарастании явлений не-проходимости наблюдается вздутие кишечника и отсутствие его перистальтики, снижается суточный диурез, развивается артериальная гипотензия, наблюдается цианоз, акроцианоз, жажда, сонливость, прострация, гипопротеинемия, нарушение водного обмена - вначале внеклеточная, а затем и внутриклеточная дегидратация. Нарушается минеральный обмен: резко снижается уровень калия и натрия в крови, что проявляется клинически общей слабостью, гипотензией, ослаблением или исчезновением рефлексов. Нарушения белкового и водно-солевого обмена определяют тяжесть состояния больного и глубину интоксикации.

При интермиттирующей форме спаечной болезни болевые приступы появляются периодически, интенсивность боли различна, возникают диспептические расстройства, явления дискомфорта, запоры. Больные с этой формой спаечной болезни неоднократно госпитализируются в хирургические отделения.

Хроническая форма спаечной болезни проявляется ноющими болями в животе, чувством дискомфорта, запорами, снижением веса тела и периодическими приступами острой кишечной непроходимости.

Причины спаечной болезни

Основные причины образования спаек:

воспаление органов малого таза,
аппендицит,
травматические (механические) повреждения брюшины и органов брюшной полости и малого таза,
химическое воздействие на брюшину,
кровоизлияние в брюшную полость,
воздействие инородных тел и опреативное вмешательсмтво на органах брюшной полости и малого таза,
эндометриоз.

Наиболее частой причиной образования спаек являются воспалительные заболевания органов малого таза. Почему? Давайте разбираться вместе.

Воспалительные заболевания половых органов встречаются у 60-65% всех гинекологических больных. Значительный удельный вес составляют воспаления маточных труб и яичников.

При попадании инфекции в маточные трубы далеко не всегда образуется воспалительный экссудат. Может произойти абортирование острого воспаления слизистой оболочки труб до перехода его в стадию экссудации. У многих больных образовавшийся в острой стадии заболевания экссудат рассасывается. Лишь у небольшой части больных острый воспалительный процесс в маточных трубах приводит к распространению воспалительного серозного или гнойного экссудата по всей трубе.

Экссудат, излившийся через брюшное отверстие трубы в брюшную полость, может вызвать ответную реакцию - выпадение фибрина, заклеивающего брюшное отверстие, которое со временем герметически облитерируется. Маточная труба превращается в замкнутую полость. При развитии гнойного процесса в ней образуется пиосальпинкс. Если маточное отверстие трубы остается открытым, возможно излитие экссудата в полость матки и далее через влагалище наружу. Из маточных труб с экссудатом и гематогенным путем бактерии могут проникнуть в яичник и вызвать его гнойное расплавление (пиовар).

Как маточная труба, так и яичник по мере накопления воспалительного экссудата увеличиваются в размерах, при этом труба приобретает ретортообразную, а яичник- шаровидную форму. В слизистой оболочке трубы наблюдаются участки десквамации эпителия и склеивания противоположных поверхностей с образованием перегородок. В результате формируется многокамерное мешотчатое образование, заполненное в одних случаях серозным экссудатом - гидросальпинкс, в других - гнойным экссудатом - пиосальпинкс. При склеивании, а затем и сращении пиосальпинкса и пиовара в местах сращений может произойти расплавление капсул.

Белочная оболочка яичника и стенки маточной трубы по мере отложения в них гиалуроновой кислоты и разрастания фиброзной ткани превращаются в плотные, непроницаемые капсулы. Эти воспалительные образования (гидросальпинкс, пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные опухоли) обычно сращены со стенками таза, с маткой, маточной трубой, яичником противоположной стороны, с сальником, мочевым пузырем и кишками. Образование непроницаемых для микробов капсул и обширных сращений в острой стадии играет защитную роль, препятствуя распространению инфекции. В дальнейшем, после гибели возбудителей воспалительного процесса, эти непроницаемые капсулы задерживают рассасывание накопившегося серозного или гнойного экссудата.

Расположение органов малого таза при воспалительных мешотчатых образованиях значительно изменяется, нередко нарушается и функция соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря) и, конечно, детородная функция.

Механические (травматические) повреждения брюшины или серозной оболочки или воздействие на них некоторых химических веществ (йод, спирт, антибиотики, сульфаниламидные препараты, тальк и др.) также способствуют интенсивному образованию спаек.

Спайки развиваются при кровоизлиянии в брюшную полость, особенно при инфицировании излившейся крови. В гинекологии часто причиной образования спаек является кровотечение при внематочной беременности и при апоплексии яичника. Экспериментально доказано значение травмы брюшины, охлаждения или перегревания ее в развитии спаечной болезни.

Наличие инородных тел (салфеток, дренажей) в брюшной полости во время оперативного вмешательства также сопровождается образованием спаек.

Изредка спаечная болезнь развивается в результате таких врожденных аномалий, как плоскостные сращения между кишечными петлями (тяжи Лейна) или сращения между частями ободочной кишки (мембраны Джексона).

В ряде случаев образование спаек приобретает прогрессирующее течение, причины которого не вполне установлены, однако значение обширности воспалительного процесса и вирулентности микробной флоры не вызывает сомнения. В этих случаях возникают деформации кишечника, нарушается нормальная моторика и эвакуация кишечного содержимого.

Профилактика спаечной болезни

Основные методы профилактика спаечной болезни включают:

своевременное выполнение оперативного вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости без применения грубых дренажей и тампонов;
промывание брюшной полости, иногда — проведение перитонеалъного диализа;
интенсивную антибиотикотерапию на фоне и после оперативного вмешательства — препаратами выбора являются антибиотики группы тетрациклинов, цефалоспоринов, сульфаниламидов;
применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин), преднизолона с новокаином;
стимуляция моторики кишечника (прозерин);
использование фибринолитических препаратов (препаратов, растворяющих фибрин, вокруг которого образуются спайки) — хемотрипсин, трипсин, фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.

Внимание! Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.

Диагностика спаечной болезни

Острую спаечную болезнь можно заподозрить на основании анамнеза (операции или травмы брюшной полости) и характерной клинической картины.

Лапароскопия в большинстве случаев противопоказана.

При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз, С-реактивный белок, ускоренную СОЭ.

При рентгенологическом исследовании отмечают пневматизацию кишечных петель и уровни жидкости в них (так называемые чаши Клойбера). При введении бария через рот устанавливают замедленное прохождение контрастной взвеси по кишечнику, вплоть до остановки ее на уровне препятствия.

Рентгенодиагностика интермиттирующей и хронической формы спаечной болезни основывается на выявлении при полипозиционном исследовании различного вида деформаций, необычной фиксации, изменений положения и контуров, сращений с брюшной стенкой или соседними органами вовлеченного в процесс органа (органов). Методика исследования и особенности рентгенологической картины зависят от характера спаечного процесса (ограниченный или распространенный перивисцерит), степени его выраженности и локализации.

Для выявления спаек тонкой кишки прибегают к введению бариевой взвеси через зонд, а при периколите - к ирригоскопии Сращения внутренних органов с брюшной стенкой, возникающие на почве перенесенных операций или ранений живота, лучше выявляются при исследовании на боку.

Спайки кишечника ведут к стойкой деформации кишки, изменению обычного положения ее петель, ограничению пассивной и активной подвижности и сужению просвета различной степени, иногда с супрастенотическим расширением кишки, метеоризмом и нарушением пассажа бариевой взвеси. Контуры суженного участка четкие, неровные, зазубренные, с характерными остроконечными выступами, меняющими свою форму и размеры в процессе исследования, особенно при дозированной компрессии или раздувании газом.

Вызванные сращениями резкие перегибы и сужения кишки обусловливают соответствующую рентгенологическую картину. При спаянии между собой соприкасающихся соседних петель может образоваться нерасправляющаяся во время исследования так называемая «двустволка». Характер подобной деформации лучше определяется в условиях двойного контрастирования кишки. При этом изучают состояние рельефа слизистой оболочки и. эластичности стенок, особенно в зоне деформации и перегибов кишки. Складки слизистой оболочки в подобных случаях хотя и деформируются, перекручиваются и меняют обычное направление или сглаживаются, однако в отличие от опухолевого процесса прослеживаются на всем протяжении, не обрываясь. О спаечном процессе говорит также отсутствие ригидности стенки кишки, что свойственно злокачественной опухоли.

Диагностика спаечной болезни в гинекологии

Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости, и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, вовремя которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).

Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%.

Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности.

Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза.

Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса. С помощью этого метода получают снимки, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.

Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение.

Различают три стадии спаечного процесса по данным лапароскопии:

I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;
II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки;
III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.

Лечение спаечной болезни

Лечение, в зависимости от показаний, может быть консервативным или оперативным.

Показания к операции могут возникнуть при остром приступе спаечной непроходимости кишечника (экстренная или срочная операция) или при рецидивирующем течении спаечной болезни (плановая операция). При экстренной операции производят рассечение спаек, резекцию некротизированного участка кишки. При хронической форме спаечной болезни выполняют операцию Нобля или ее модификации.

Предсказать течение спаечной болезни практически невозможно. При частых рецидивах спаечной болезни больные теряют трудоспособность. Прогноз более благоприятен при единичных спайках.

В гинекологии главным методом лечения спаечного процесса является лапароскопия. С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис — рассечение и удаление спаек. Адгеолизис производится следующими методами:

лазеротерапия — рассечение спаек при помощи лазера);
аквадиссекция — рассечение спаек с помощью воды, подаваемой под давлением;
электрохирургя — рассечение спаек с помощью электроножа.

Во время лапароскопии для профилактики образования новых послеоперационных спаек используются следующие методы:

введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.); окутывание маточных труб и яичников специальными полимерными рассасывающимися пленками.

– заболевание, вызванное образованием соединительнотканных тяжей между внутренними органами и брюшиной. Патология чаще всего связана с предшествующей операцией. Симптомы зависят от локализации спаек и их распространенности. Для острого периода характерны абдоминальные боли, поносы или запоры, рвота, падение давления, повышение температуры, слабость. Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза и жалоб, а также проведении рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, МРТ, лапароскопии. Лечение направлено на купирование симптомов, предотвращение прогрессирования патологии, при частых обострениях и рецидивах показано проведение операции.

Общие сведения

Спаечная болезнь - патологическое состояние, обусловленное формированием соединительнотканных сращений (спаек) в брюшной полости. Организм человека уникально устроен, в определенный момент времени он включает защитные механизмы, которые могут предотвратить развитие тяжелых осложнений, но это отражается на общем состоянии. С целью ограждения здоровых органов от поврежденных структур вокруг патологического очага формируется соединительная ткань. Она не может восполнить функции утраченной, но позволяет заполнить пустоту и оградить окружающие ткани от патологии. Вначале эта ткань рыхлая, затем она уплотняется и иногда окостеневает. Так и образуются спайки.

Спайки в брюшной полости представляют собой соединительнотканные тяжи, которые соединяют брюшину и внутренние органы. Сращения перетягивают органы и ограничивают их подвижность, создают условия для нарушения их функций, поэтому нередко становятся причиной серьезных заболеваний, например, непроходимости кишечника или женского бесплодия .

Причины

Провоцирующими факторами, инициирующими механизм спаечной болезни, могут быть заболевания внутренних органов в сочетании с оперативной травмой (в 98% случаев). Если к травме присоединяются инфекция, кровь, пересыхание брюшины, то риск появления спаек возрастает.

Запустить развитие спаечной болезни могут ушибы и травмы живота . Тупые механические повреждения нередко сопровождаются внутренними кровотечениями , образованием гематом , нарушением лимфооттока и обмена веществ в пораженных тканях. Это ведет к расстройству кровотока в брюшине и началу воспаления со всеми вытекающими последствиями. Спаечную болезнь могут также вызывать врожденные аномалии и пороки развития, химические вещества, лекарственные препараты и инородные тела.

Патогенез

Внутренние органы брюшной полости покрыты тонкими листками брюшины. В норме они имеют гладкую поверхность и секретируют небольшое количество жидкости, чтобы обеспечить свободное перемещение органов брюшной полости относительно друг друга. Различные провоцирующие факторы приводят к отеку тканей и появлению фибринового налета на брюшине. Фибрин – это клейкое вещество, которое способствует соединению близлежащих тканей. Если в это время не провести адекватную терапию, то после стихания патологических процессов на месте склеивания образуются спайки.

Процесс формирования сращений проходит в несколько этапов: вначале выпадает фибрин, затем через 2-3 суток на нем появляются специальные клетки (фибробласты), которые секретируют коллагеновые волокна. Выраженное замещение воспаленных тканей соединительными начинается на 7 день и заканчивается на 21. За этот период сращения превращаются в плотные спайки, в них прорастают капилляры и нервы.

Симптомы спаечной болезни

Клинические признаки спаечной болезни зависят от локализации спаек и распространенности патологии. Заболевание может протекать бессимптомно или появляться внезапно и остро с необходимостью срочной госпитализации в отделение хирургии.

Неотложные состояния при спаечной болезни чаще всего связаны с непроходимостью кишечника. В подобных ситуациях пациенты предъявляют жалобы на интенсивную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Пальпация живота вызывает резкие болевые ощущения, к тому же пациент не может определить их точную локализацию. Заболевание оказывает сильное влияние на перистальтику кишечника: возможно ее усиление с развитием поноса или, наоборот, ослабевание до полного исчезновения, что приводит к появлению запоров. Многократная рвота резко ухудшает состояние пациентов и вызывает обезвоживание , это сочетается с падением артериального давления, резкой слабостью и усталостью.

Иногда симптомы спаечной болезни имеют периодический характер, то появляясь, то внезапно исчезая. В этом случае пациента беспокоят боли в области живота, запор или диарея. Если клинические проявления слабо выражены, изредка возникает ноющая боль и незначительные расстройства кишечника, тогда говорят о развитии хронической спаечной болезни. Чаще всего с подобными состояниями сталкиваются гинекологи, поскольку спаечный процесс может поражать внутренние половые органы, оказывая негативное влияние на менструальную функцию и способность к деторождению.

Диагностика

Хирург может заподозрить спаечную болезнь во время первичного осмотра пациента при наличии характерных жалоб, предшествующих воспалительных заболеваний органов брюшной полости, оперативных процедур и инфекционной патологии. Диагностические мероприятия подразумевают проведение лапароскопии , УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, рентгенографии, электрогастроэнтерографии .

Лапароскопическое исследование – наиболее информативный метод диагностики спаечной болезни. Это по своей сути микрооперация, заключающаяся в выполнении небольших разрезов, введении в них специальных инструментов с камерой, которая позволяет провести видеовизуализацию внутренних органов. Это не только диагностическая процедура: после обнаружения проблемы можно сразу осуществить оперативное вмешательство для лечения спаечной болезни.
Обзорная рентгенография ОБП играет большую роль в постановке диагноза спаечной болезни. Метод позволяет обнаружить воспалительный экссудат в брюшной полости, повышенное газообразование в кишечнике и его вздутие. Часто исследование проводят с использованием контрастного вещества для определения непроходимости кишечника.
Электрогастроэнтерография подразумевает измерение электрических сигналов от разных отделов пищеварительного тракта во время его сокращения.
УЗИ и КТ органов брюшной полости – точные методы, позволяющие определить расположение спаек и их распространенность.

Лечение спаечной болезни

Лечение спаечной болезни заключается в проведении консервативных и хирургических процедур. Консервативные терапевтические мероприятия направлены на предотвращение образования спаек и их негативных последствий, а также купирование симптомов. Оперативное вмешательство проводится при острых неотложных состояниях, постоянных рецидивах патологии и частых обострениях.

Консервативная терапия

В начале консервативного лечения спаечной болезни в первую очередь купируют болевые ощущения. Этого можно добиться путем проведения очистительной клизмы (если боль связана с запорами и задержкой газов), наложением тепла на живот, приемом спазмолитиков. Решить проблему запоров можно назначением специальной диеты, обогащенной продуктами, которые усиливают перистальтику (любые погрешности в питании могут вызвать резкое обострение патологии). Если это не помогает, назначают легкие слабительные препараты и физиопроцедуры: диатермию, парафиновые аппликации , ионофорез, грязелечение .

Пациентам рекомендуют исключить физические нагрузки, чтобы предотвратить спазмы мускулатуры, которые вызывают усиление боли. Для устранения рвоты назначают противорвотные препараты, а также используют внутривенные растворы для снятия симптомов обезвоживания.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при спаечной болезни довольно сложны, к тому же они подразумевают серьезную предоперационную подготовку. Очень часто операции делают по поводу неотложных состояний: подготовка таких пациентов скоротечна, но всегда полноценна. Больным переливают плазму, раствор хлорида натрия, Рингера-Локка, гидрокарбоната натрия для устранения симптомов обезвоживания и нормализации кислотно-основного состояния крови. С целью детоксикации вводят солевые растворы, реополиглюкин с преднизолоном или гидрокортизоном.

Старые рубцы на коже от предшествующей операции не иссекают, так как это может привести к осложнениям, поскольку петли кишечника припаяны к рубцу. Спайки удаляют, разделяют, раздвигают. Выбор метода зависит от конкретной ситуации. Если обнаружены участки некроза кишечника, то поврежденную область резецируют , а проходимость восстанавливают или накладывают стому. При спайках, деформирующих кишечник, формируют обходной анастомоз . Подобные манипуляции показаны при наличии плотного конгломерата петель, но иногда этот участок резецируют.

Во время операции соблюдают основные меры по профилактике рецидива заболевания: делают широкие разрезы, предотвращают пересыхание листков брюшины, проводят полноценную остановку кровотечений и своевременно удаляют кровь, исключают попадание в рану инородных предметов; в рану не вносят сухие антисептики и антибиотики, для сшивания используют полимерные нити.

После операции показано внутрибрюшинное введение протеолитических ферментов, назначение противовоспалительных и антигистаминных препаратов, проведение стимуляции перистальтики. Следует отметить, что хирургические манипуляции в 15-20% случаев приводят к повторному образованию спаек, поэтому к вопросу терапии стоит подходить обдуманно.

Прогноз и профилактика

Прогноз при единичных спайках благоприятный, но множественные поражения вызывают негативные последствия. Предотвратить развитие спаечной болезни можно, выполняя ряд несложных действий: следует вести правильный образ жизни, полноценно и рационально питаться, заниматься спортом. Нельзя допускать периоды длительного голодания, чередующиеся с приступами переедания. Важно следить за регулярностью стула, а также обеспечить полноценное пищеварение, проводя профилактику заболеваний желудочно-кишечного тракта и проходя регулярные осмотры у гастроэнтеролога. Во многом профилактика спаечной болезни зависит от компетентности врачей, соблюдения ими техники и правил операции, назначения адекватной терапии.